云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法

云南省劳动和社会保障厅公告　第8号

　　《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》已经于2008年3月7日通过，现予公布，自2008年6月1日起施行。

二○○八年三月七日

云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法

章 总则

条 为了加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的服务管理，建立基本医疗保险定点服务机构的准入和退出机制，根据《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府86号令）及劳动和社会保障部有关规定，制定本办法。

第二条 基本医疗保险定点服务机构（下称 定点服务机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门批准，取得定点资格后，与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保的城镇居民（含职工）提供基本医疗和购药服务的基本医疗保险定点医疗机构（以下称 定点医疗机构）和基本医疗保险定点零售药店（以下称 定点零售药店）。

第三条 确定定点服务机构的目的是：保障基本医疗保险的服务需求，维护参保人员的基本医疗权益，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全和正确使用。

第四条 审查确定定点服务机构的原则是：

（一）方便参保人员就医购药，促进公平竞争，将符合条件的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围；

（二）合理布局，提高医疗资源的优化配置，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生机构和院店（企）合作的医药服务机构作用；

（三）完善医疗保险的内审和外控措施，有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

第二章 定点医疗机构的申请与确定

第五条 经卫生行政部门批准的各类所有制医疗机构和实行院（企）店合作的医药服务组织，以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

第六条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合基本医疗保险统筹地区定点医疗机构规划和标准的要求；

（二）医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（三）遵守 和省有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度，配有相应的管理机构、人员和设备；

（四）两年内无行政部门的违规处罚记录在案的医疗机构。

第七条 申请定点医疗机构资格应提供以下材料：

（一）《云南省城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》（由省劳动和社会保障厅统一制作）；

（二）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正本复印件和副本;

（三）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；

（四）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（五）劳动保障执法年度审验证；

（六）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明;

（七）劳动保障行政部门规定的其它材料。

第八条 确定定点医疗机构的程序：

（一）劳动保障行政部门在决定受理资格申报前30日内通过劳动保障网等媒体向社会公告；

（二）公告期满后受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门对申报的医疗机构进行审查；

（四）劳动保障行政部门按照本办法第六条规定的条件确定名单并向社会公布；

（五）医疗保险经办机构依据劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订服务协议，并开通医疗保险支付系统。

第三章 定点零售药店的申请与确定

第九条 申报定点零售药店应具备以下条件：

（一）符合基本医疗保险统筹地区定点零售药店的规划和标准要求；

（二）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，达到 《药品经营质量管理规范》标准；

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

（四）连锁药店管理规范，其门店销售的药品全部由公司统一配送，门店无自行购进药品；零售药店购货渠道正规、合法，账、票、货相符；

（五）严格执行 、省规定的药品价格政策，有健全的财务制度，并经物价部门监督检查合格；

（六）具备24小时提供服务的能力，营业时间内有一名以上药师在岗，夜间有明显的售药标志和售药窗口。营业人员必须持有药品监督管理部门颁发的《上岗证》和取得劳动保障行政部门培训合格的《中华人民共和国职业资格证书》；

（七）营业场所整洁卫生，配有相应的管理人员和计算机等软硬件设备。药品经营面积不得少于100平方米（县市区级的不少于70平方米、乡镇不少于40平方米);

（八）严格执行基本医疗保险政策规定及配套管理办法，两年内无行政部门的违规处罚，未出现重大药品质量问题。

第十条 申请定点零售药店资格应提供以下材料：

（一）《云南省城镇基本医疗保险定点零售药店申请书》（由省劳动和社会保障厅统一制作）；

（二）药品经营企业许可证和营业执照副本；

（三）药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件；

（四）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（五）《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；

（六）本店所处的地理位置简介和联系方式；

（七）劳动保障执法年度审验证；

(八) 药品经营品种清单并附药品价格；

（九）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第十一条 确定定点零售药店的程序：

（一）劳动保障行政部门在决定受理资格申报前30日内通过劳动保障网等媒体向社会公告；

（二）公告期满后受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门按照合理布局，择优定点，方便购药，医药分开，保证质量，院店（企）合作的要求，在自愿申报并符合本办法第九条规定条件的零售药店中合理确定，并向社会公布；

（四）医疗保险经办机构依据劳动保障行政部门确定的定点零售药店签订服务协议，开通医疗保险支付系统。

第十二条 定点服务机构资格半年审批一次,劳动保障行政部门确定定点医疗服务机构的审批时间和审批数量时,应考虑参保人员数量、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素。

第十三条 各统筹地区要将确定的定点服务机构的名称、医院等级和收费类别等信息维护到云南劳动保障网公布，以方便各统筹地区参保人员的查询。

第十四条 劳动保障行政部门及医疗保险经办机构要加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点服务机构、委托异地医疗保险经办机构进行医疗费用审核和支付。

第四章 定点服务机构管理

第十五条 劳动保障行政部门确定定点服务机构后,颁发资格证书和标牌。资格证书由省劳动和社会保障厅统一定样、制作，各统筹地区负责发放和管理；标牌样式由省劳动和社会保障厅统一定样，各统筹地区负责制作、发放和管理。

第十六条 定点服务机构的地址在500米范围以内变更的，应自变更之日起15个工作日内到劳动保障行政部门和医疗保险经办机构办理变更手续；在500米范围以外发生变更的，停止医疗保险支付系统,向劳动保障行政部门重新申请定点资格。

定点服务机构名称、法定代表人等变更的，向劳动保障行政部门重新申请定点资格。

定点医疗机构医院等级、床位数量和科室、50万元以上设备等发生变化的，应自变化之日起15个工作日内到劳动保障行政部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续。

第十七条 定点服务机构资格证书有效期为两年。期满前两个月，定点服务机构向劳动保障行政部门提出申请，劳动保障行政部门验证续效，逾期三个月未验证的，定点服务机构资格失效，服务协议终止。

被撤销或停业的定点服务机构，原持有的定点服务机构资格证书和标牌自动失效，劳动保障行政部门予以废止。

第十八条 医疗保险经办机构应进一步分解、细化、量化定点医疗机构“五率”技术控制指标，重点控制住院率、住院天数和人均住院费用的指标。

第十九条 定点医疗机构严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（简称“三个目录”），若诊疗中使用“三个目录”规定以外的药品、诊疗和服务项目，应根据病情需要，并充分尊重参保病人的知情权和选择权，由病人或家属同意后才能使用。

第二十条 定点医疗机构应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为：

（一）严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的基本医疗保险服务管理工作；

（二）严格遵循基本医疗保险结算办法，进行合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；

（三）医疗保险经办机构有权对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关帐目清单。

第二十一条 定点医疗机构不得有下列行为：

（一）违反基本医疗保险政策规定，利用有关特殊疾病或医疗照顾等规定超量开药、以药易物，造成基金损失；

（二）违反药品使用范围、诊疗服务项目等医疗收费标准有关规定；

（三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付；

（四）不按参保患者实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（五）提供虚假医疗保险费用结算单据、发票和报表；

（六）擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）；

（七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用；

（八）限制参保人员处方外配；

（九）将不符合入院条件的病人收治入院或无故拒绝、推诿、滞留病人；

（十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

第二十二条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。

处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供处方药品的行为。

非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用“国药准字号”药品范围内非处方药品的行为。

第二十三条 定点零售药店应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范供药行为。向参保人员提供处方外配服务时，应有药师审核签字。

凡发现无定点医疗机构执业医师签章、有配伍禁忌或字迹不清、涂改，以及违反基本医疗保险用药规定的处方，应予退回。

对参保人员用药服务的处方，应保存2年以上备查。

第二十四条 定点零售药店应严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作。不得发生下列行为：

（一）向参保人员出售假药、劣药和过期药品；

（二）弄虚作假，以药换药、以物易药、以物代药，允许用社会保障卡购买非“国药准字号”的药品；

（三）用参保人员的个人帐户基金购买化妆品、日用品或以个人帐户套取现金；

（四）擅自更改、代用外配处方或由非药学技术人员直接配方；

（五）虚传药品明细或不上传药品明细；

（六）使用个人帐户基金购买药品未开具医保专用收据及购药明细单据；

（七）违反 及省物价部门规定的零售药品最高限价；

（八）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

第二十五条 医疗保险经办机构与定点服务机构依法签订协议书，并按照协议约定履行双方义务，医疗保险经办机构要按照协议约定的时间与定点服务机构结算应由基本医疗保险基金支付的费用。

医疗保险经办机构要加强基础建设，完善管理制度，提高工作效率，规范和简化业务流程。

第二十六条 医疗保险经办机构加强对参保人员持卡购药发生的费用进行日常稽核和定期检查，定点零售药店应予配合，有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

对违反医疗保险政策规定的费用，不予支付；已经支付的，医疗保险经办机构予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按有关规定处理。

第二十七条 劳动保障行政部门根据资格证有效期,对定点服务机构实行年检制度。对年检考核中制度健全、服务规范的定点服务机构予以通报表彰；对年检不合格的，限期3个月进行整改，整改后验收仍不合格的定点服务机构，取消定点资格。被取消定点资格的服务机构两年内不予以重新定点。

第二十八条 劳动保障行政部门要不断完善对定点服务机构的考核考评制度，明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立定点服务机构的准入和退出等奖惩机制。

第五章 监管

第二十九条 医疗保险经办机构利用医疗保险管理信息系统实施医药费用动态监控，也可聘请社会义务督查员，开展违规违约行为有奖举报活动。

第三十条 定点服务机构违反基本医疗保险服务规定的，根据省政府86号令第二十五条规定，由县以上劳动保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金支付的费用；情节严重的，取消定点资格。

第三十一条 定点服务机构有下列行为 的，给以警告并限期整改，年度出现三种情形的,取消定点服务机构资格：

（一）医疗收费与医疗文件记录不符，医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用的；

（二）参保人员投诉查实后仍不及时处理的；

（三）不使用规定的专用病历、处方或处方严重超量的；

（四）拒绝为参保人员提供每日费用明细清单的；

（五）“五率”控制指标不符合规定标准的。

第三十二条 定点医疗机构有下列行为 的，给予警告，暂停定点资格3个月，并限期整改；年度内出现两种情形的，取消定点医疗机构资格：

（一）不认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名门诊、冒名住院，未及时制止的；

（二）擅自提高医疗收费标准，分解住院人次、分解医疗收费项目，转嫁基金支付和个人负担；

（三）将明确规定的自费项目和未经劳动保障行政部门审定的医疗收费项目列入医疗保险统筹基金结付；

（四）通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；

（五）多收多记医疗费用，提供虚假单、票据，出据虚拟证明造成医疗保险基金损失的；

（六）其它违反医疗保险规定的行为。

第三十三条　定点医疗机构有下列行为 的，取消定点资格：

（一）伪造门诊或住院病历、挂名住院、将非参保病人按参保病人纳入医疗保险统筹基金支付的；

（二）通过分解住院、虚拟住院、降低住院标准，套取医疗保险基金的；

（三）将医疗保险结算系统延伸至本院外，擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供社会保障卡结算服务；

（四）以药易药、以药易物，将自费药品、保健品、食品、生活用品换成医疗保险药品、诊疗和服务项目支付的；

（五）其它严重违反社会保障、医疗卫生、药品和物价等有关政策法规的行为。

第三十四条　定点零售药店有下列行为 的，给以警告，暂停定点资格一个月并限期整改：

（一）营业期间无药师在岗；

（二）《药品经营企业许可证》内容变更未及时上报；

（三）未取得《中华人民共和国职业资格证书》、药监部门培训合格的营业员或厂方产品推销员在药品柜销售药品；

（四）处方药、非处方药、外用药、内服药混放，非药品的商品没有分柜摆放。

第三十五条　定点零售药店有下列行为 的，取消定点零售药店资格：

（一）将医疗保险结算系统延伸至本药店外提供社会保障卡个人帐户划卡服务；

（二）搭车配药、以药易药、以药易物；

（三）违反药品管理规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品；

（四）将本药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营；

（五）严重违反医疗保险药品目录管理和药品价格管理政策；

（六）其它严重违反社会保障、医疗卫生、药品和物价等有关政策法规的行为。

第三十六条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构及其工作人员玩忽职守、不履行职责，或者违法行使职权的应当承担赔偿责任，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第三十七条 定点服务机构骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，按照《劳动保障监察条例》规定，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第三十八条　医疗保险经办机构与定点服务机构之间发生协议内争议的，可由双方协商解决，也可提请劳动保障行政部门协调解决。确实难以协调解决的，可通过仲裁或者诉讼途径解决。

第三十九条　劳动保障行政部门确定定点服务机构资格，医疗保险经办机构与定点服务机构订立、履行、变更、解除或者终止服务协议的，法律、行政法规或者 另有规定的，依照其规定执行；未作规定的依照本办法规定执行。

第四十条 本《办法》自2008年6月1日起施行。

(完)