黑龙江省绥化市人民政府办公室关于印发绥化市城市低保对象和低收

黑龙江省绥化市人民政府办公室关于印发绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作操作规范的通知

绥政办发〔2008〕 34号

各县（市、区）人民政府，开发区管委会，市政府各直属单位：

　　经市政府同意，现将《绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作操作规范》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二○○八年八月二日

绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作操作规范

　　为进一步规范全市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作， 确保城市医疗救助保险制度的顺利实施，根据绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险办法（试行）的规定， 结合全市实际，特制定本操作规范。

　　一、 医疗救助保险的范围和对象

　　凡在我市行政区域内，持有当地常住城镇户口的最低生活保障对象和低收入人群，均可申请加入城市低保对象和低收入人群医疗救助保险。

　　（一）可以纳入医疗救助保险的对象。

　　1.城市居民最低生活保障对象中未参加城镇居民（职工）基本医疗保险的人员。

　　2.城市居民最低生活保障对象中已参加城镇居民（职工）基本医疗保险但个人负担医疗费用额度较大的人员。

　　3.未享受城市居民最低生活保障， 家庭生活比较困难的低保边缘人员。

　　4.城镇贫困残疾人员。

　　5.城镇归侨、 侨眷和少数民族及信仰宗教的贫困人员。

　　6.城镇未参保集体企业退休人员。

　　7.城镇在职并已参加城镇职工基本医疗保险但医疗负担仍然较重人员。

　　8.市、 县（市、 区）两级政府文件规定的城镇其他人员。

　　（二）不能纳入医疗救助保险赔付的范围。

　　1.当地城镇居民基本医疗保险规定的药品目录、 诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用。

　　2.因自杀、 自残、 打架斗殴、 酗酒、 吸毒等发生的医疗费用。

　　3.因、 以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

　　4.因器官移植（本操作规范所规定的重大器官移植除外）、 镶牙、 整容、 矫形、 配镜以及保健、 康复等发生的费用。

　　5.未按规定申请并办理相关审批手续， 在非定点医疗机构就医所发生的费用。

　　6.拒绝参加医疗救助保险， 不按期足额支付投保资金的城市低保对象和其他低收入家庭人员。

　　7.市、 县（市、 区）政府规定的其他不属于医疗救助保险范围的情形。

　　二、 医疗救助保险的报案与住院申请

　　出险人要亲自到当地医疗救助保险办公室报案（本人行动不便可委托直属亲属报案）。接案人员在接到报案后， 应及时询问并受理登记， 记录出险人姓名、 身份证号码、 城市低保对象救助证号码、 城市低保对象和低收入人群医疗救助保险证号码、 出险时间、 地点、 简要经过和结果、 出险人联系电话等重要信息， 由医疗救助保险办公室开具《城市低保对象和低收入人群医疗救助保险住院治疗通知单》后， 方可到定点医院治疗。

　　三、 医疗救助保险的理赔程序

　　（一）申请。投保的医疗救助保险对象，由本人或户主向当地医疗救助保险办公室提出理赔申请，提供定点医疗机构出具的符合城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、 医疗服务设施目录规定的收费凭据、疾病诊断书及必要的病历材料、 城市低保对象救助证等，由医疗救助保险办公室受理登记，填写《城市低保对象和低收入人群医疗救助保险赔付申请审批表》。

　　（二）审核。当地医疗救助保险办公室接到理赔申请后要立即依据相关规定对所报材料进行审核，有疑点的要进行实地调查， 必须在5个工作日内对申请材料审核完毕。

　　（三）审批。当地医疗救助保险办公室对符合理赔条件的案件要立即审批，不符合条件的要将材料退回申请人并说明理由；凡在当地定点医院住院并符合赔付条件的，由县（市、 区）医疗救助保险办公室审批，凡需转到定点医院以外医院就诊的，由绥化市医疗救助保险办公室审批。

　　（四）复核。当地人寿保险公司接到复核通知单后要在3个工作日内复核完毕，需报上级公司的理赔案件，要在10个工作日内复核完毕。

　　（五）理赔。对经复核无误的理赔申请案件，当地人寿保险公司要立即进行理赔，具体理赔时间和程序如下：

　　保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对确属于保险责任范围的一般疾病住院医疗费用，理赔金在10000元以内的，5日内给付到位；对理赔金超过10000且必须报上级公司复核批准的，10日内给付到位；保险理赔金直接划入被保险人的低保存（低收入人员直接打入本人固定存储账户）。被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利， 自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

　　四、 医疗救助保险资金的筹集、 管理、 拨付

　　（一）投保资金来源渠道。省级财政下拨的城市医疗救助专项资金；县（市、区）政府按省拨资金50%比例匹配的城市医疗救助资金；按福彩公益金5%比例提取的用于城市医疗救助的资金；有支付能力的低保对象和低收入人群自付投保资金及专项社会捐助资金等。

　　（二）投保标准和分担比例。投保资金按每人每年100元的标准，由县（市、区）政府和投保者按比例分别承担，每年由县（市、 区）政府为每位低保对象补助30元， 低保对象每人负责70元；城市“三无”低保对象投保资金全部由政府承担；城镇未参保集体企业退休人员和其他低收入家庭人员由本人负担全部保费。

　　（三）投保资金管理和拨付。由市、县（市、区）政府负责组织（社区或企事业单位投保对象由社区或单位统一组织团体投保），政府补助部分和低保对象个人支付部分（须经低保对象本人或户主同意后签订保险费代扣代缴）由县级财政或民政部门按季从所领低保金中直接扣缴，直接打入中国人寿保险股份有限公司绥化分公司在县（市、区）支公司统一设立的农行账户；保费统一实行市级专户管理，封闭运行，建立严格的财务管理和监督制度，严格遵守保费收缴运行程序，确保资金安全；中国人寿保险股份有限公司绥化分公司和所辖各县（市、区）支公司设有专人专柜，负责实施相关理赔等事宜，确保及时理赔。

　　五、 医疗救助保险住院和理赔资料的收集与认定

　　（一）办理住院手续。

　　出险人或代理人在办理住院手续时， 必须出示本人身份证原件和复印件、城市低保对象救助证或低收入证明、城市低保对象和低收入人群医疗救助保险证、个人银行开户存折账号， 同时应填写保险理赔申请书（须由本人或代理人签字，代理人须持出险人和本人身份证及理赔）。

　　（二）申请理赔所需资料。

　　六、 医疗救助保险定点医院的认定与管理

　　（一）医疗救助保险定点医院必须具备下列条件。

　　1.能够满足保险业务区域内城市低保对象和低收入人群的医疗需要。

　　2.符合 等级医疗机构评审标准。

　　3.遵守 有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度。

　　4.为城市低保对象和低收入人群提供挂号、检查和医疗减免等优惠政策及全方位优质服务。

　　5.严格执行医药和物价部门核定的医疗机构服务项目和价格规定，药品价格必须是在 规定的标准价格基础上优惠后的价格。

　　6.严格执行城镇职工基本医疗保险用药范围、诊断治疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等项规定。

　　7.在当地具有较高的医疗服务质量和社会信誉。

　　（二）审核并确认定点医院必须验证下列资料。

　　1.执业许可证。

　　2.证明专业人才、专科特长的相关证明资料。

　　3.大型医疗仪器设备清单。

　　4.符合 等级医疗机构评审标准的证明材料。

　　5.医药和物价部门监督检查合格的证明材料。

　　6.上年度医疗服务及诊疗费用收支情况（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、 住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费、按疾病分类平均医疗消费金额及主要病种治愈率等）。

　　（7）院领导（法人代表）、医疗救助保险工作负责人、联系人名单及联系电话。

　　（三）对定点医院的管理和监督。

　　民政、卫生、人寿保险部门要按照与医疗救助保险定点医院签订的协议和《绥化市医疗救助保险定点医院认定管理办法》， 严格加强对定点医院的管理， 定期或随时对定点医院为住院低保对象和低收入人员治疗服务情况进行检查， 发现问题立即下发督查整改通知书， 违背协议和《绥化市医疗救助保险定点医院认定管理办法》的要依法予以处罚， 严重违规的取消定点医院资格；定点医院要切实加强对住院低保对象和低收入人员治疗及服务情况的管理， 确定领导，落实责任，严格考核，开辟一条从挂号、登记、检查、科室诊治、购药、出院、结算、理赔的全方位绿色通道。

　　七、 医疗救助保险机构的设置及职责

　　市、县（市、区）民政部门要设立专门医疗救助保险办公室，由低保局承担医疗救助保险办公室的具体管理、监督、检查、审核、审批职能，财政、卫生、监察、审计、人寿保险部门派人参加。各级医疗救助保险办公室的主要工作职权：

　　（一）市级医疗救助保险办公室的主要工作职权。

　　1.制定全市医疗救助保险工作方案、计划、实施办法或细则并组织实施。

　　2.会同财政、卫生、人寿保险部门制定医疗救助保险赔付比例、标准并负责比例、标准的调整工作。

　　3.负责协助财政部门组织筹集投保资金并及时打入人寿保险公司指定账户。

　　4.负责对县（市、 区）医疗救助保险疑难案件的调查处理和医疗救助保险对象转院到非定点医院治疗的审批。

　　5.负责对人寿保险公司、定点医院运营及服务情况的监管，定期检查并按规定处理违规问题。

　　6.负责对各县（市、区）医疗救助保险工作的监督检查。

　　7.受理有关医疗救助保险方面的政策咨询、投诉和信访举报。

　　（二）县（市、区）医疗救助保险办公室的主要工作职权。

　　1.制定本地医疗救助保险工作方案、计划、实施办法或细则并组织实施。

　　2.负责组织社区低保对象和低收入人群及时投保。

　　3.负责对医疗救助保险对象的审核、认定。

　　4.负责本级医疗救助保险对象在定点医院治疗的赔付审批。

　　5.负责对本地医疗救助保险定点医院用药及治疗情况的监督检查。

　　6.负责受理当地有关医疗救助保险方面的政策咨询、投诉和信访举报。

　　7.负责当地医疗救助保险工作的报表、台账汇总、统计上报和微机管理。

　　（三）城市街道办事处（镇、社区管理委员会）的主要工作职责。

　　1.负责组织本办事处（镇、社区管理委员会）医疗救助保险对象及时投保、登记并建立名册；

　　2.协助上级医疗救助保险办公室调查处理本辖区内医疗救助保险对象反映的相关事宜。

　　八、 医疗救助保险工作的监督与处罚市、县（市、区）医疗救助保险办公室要设立监督、咨询、举报电话，认真受理城市低保对象和低收入人群医疗救助保险方面的咨询、 投诉和举报。中国人寿保险股份有限公司绥化分公司和各县（市、 区）支公司要设立保险政策咨询和理赔热线电话， 向社会公开城市医疗救助保险政策、 办事程序、 理赔标准、 理赔结果， 接受社会和群众的监督。各级民政、财政、审计、监察等部门要在各自职责范围内，对城市医疗救助保险工作及资金使用情况进行检查、审计，发现违法、违规、违纪行为要严肃处理。要加强对医疗救助保险定点医院的监管，坚决杜绝定点医院随意提高药品价格、医疗费价格和小病大治、拖延治疗期限等行为。

　　对从事城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作的人员，有无故对符合申请、理赔条件的投保对象不及时受理登记、审核、审批或为不符合条件的对象办理医疗救助保险的，要给予批评教育或党纪政纪处分，构成犯罪的要依法追究刑事责任；对采取欺骗、隐瞒等手段骗取医疗救助保险金的，由公安机关配合医疗救助保险办公室和人寿保险经办机构追回骗领的保险理赔金；对干扰医疗救助保险管理审批机关工作秩序及侵犯医疗救助保险工作人员人身权益，触犯治安管理处罚规定的，由公安部门依法处罚；对为申请城市低保对象和低收入人群医疗救助保险出具虚假证明（证据）的有关人员，上级主管部门或单位要给予批评教育或纪律处分。

　　九、 医疗救助保险赔付的大病种类

　　（一）急性心肌梗死或急性心肌梗塞。

　　（二）严重恶性肿瘤。指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定归属于恶性肿瘤之疾病（原位癌、 期何杰金氏病除外）

　　（三）慢性肾衰（尿毒症）。指经肾脏病科医师确诊，因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭， 而必须接受定期腹膜或血液透析治疗。

　　（四）重要器官移植。指被保险人由于器官功能丧失，已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。

　　（五）瘫痪。由于脑、脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上，且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失。上肢大关节指肩、肘、腕关节，下肢大关节指髋、膝、踝关节。

　　（六）脑中风。指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍，是指此事故发生之日起180日后，经人寿保险公司认定或定点医院的脑神经专科医生认定仍留下残障 者：植物人状态；一肢以上（含一肢）机能完全丧失；两肢（含两肢）以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；丧失言语或咀嚼机能。

　　（七）冠状动脉搭桥术。指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞，心导管球囊扩张术、激光射频技术除外

　　（八）严重烧伤。指全身皮肤20%以上受到Ⅲ度烧伤。

　　（九）暴发性肝炎。又称急性重症肝炎，由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。不包括酒精型肝炎及药物中毒所致的暴发性肝炎。

　　（十）主动脉手术。因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。不包括外伤所致的主动脉受损手术。（主动脉分支除外）

　　（十一）心脏瓣膜置换术。为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜置换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。不包括心脏瓣膜的修复、切开和成形术。

　　（十二）多发性硬化症。指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍。

　　（十三）再生障碍性贫血。由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少及血小板减少。

　　（十四）失明。由意外伤害事故或疾病引起器质性损伤，而导致双眼视力永久完全丧失，包括眼球缺失或摘除、不能辨别明暗或仅能辨别眼前手动者。

　　（十五）良性脑肿瘤。由神经内科或神经外科医师确诊为脑内非恶性的肿瘤，且必须接受开颅手术切除。

　　（十六）阿尔兹海默氏症。由于阿尔兹海默病或不可逆性器质性脑疾病导致的，根据临床状态和标准问卷或检查确认的智能衰退、丧失及行为异常， 导致精神和社会能力显著下降， 且持续需要他人长期照顾的痴呆性病症。不包括神经官能症及精神病。

　　（十七）帕金森氏病。不包括由于药物或中毒所致的帕金森氏病。

　　（十八）急性脊髓灰质炎。由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍的瘫痪性疾病或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。

　　（十九）肝病末期。肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。不包括酒精型肝炎及药物中毒所致的肝功能衰竭。

　　（二十）严重头部创伤。指因头部意外伤害事故导致神经系统功能缺失而造成神经功能性障碍持续超过90日，且经神经科主任医师检查确诊。神经系统功能缺失导致的神经功能性障碍指被保险人在没有他人协助下无能力独立完成下列3件或3件以上的行为：沐浴、 更衣、 入厕、摄取食物、上下床或起坐。

　　（二十一）急性坏死性胰腺炎。是指由人寿保险公司认可并经专科医师确诊为急性坏死性胰 腺炎，因酒精中毒引起的不在保险责任范围之内。 　　

(完)