吴忠市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案

吴忠市人民政府关于印发《吴忠市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》的通知
2008年6月26日

吴忠市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案

　　为了保障城镇居民基本医疗需求，逐步建立健全多层次的医疗保障体系，促进我市经济社会协调发展，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和自治区人民政府《关于贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见〉的实施意见》(宁政发〔2007〕133号)精神，结合我市实际，现就推进我市城镇居民基本医疗保险试点工作，制订如下实施方案。

　　一、试点目标

　　2008年6月份开始启动，年底前覆盖面力争达到50%以上；2009年达到90%；2010年基本形成具有比较完善的政策体系、合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行机制和基本覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度。建立以社区卫生服务中心为枢纽的一体化医疗服务管理体制，逐步将常见病、多发病通过社区卫生服务机构解决，降低医疗保障费用，提高居民医疗保障水平。

　　二、基本原则

　　(一)坚持低水平、广覆盖，重点保障住院和门诊大病基本医疗需求，兼顾门诊费用的原则。

　　(二)坚持以保障水平确定筹资水平的原则。

　　(三)坚持以家庭缴费为主、政府适当补助、居民自愿参保的原则。

　　(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余和收支两条线管理，管理费用由政府负担的原则。

　　(五)坚持城镇居民基本医疗保险的 诊、双向转诊、门诊大病在社区服务和管理的原则。

　　三、参保范围和统筹层次

　　吴忠市城镇居民基本医疗保险的参保范围：具有吴忠市所辖县(市、区)城镇户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有非从业城镇居民。

　　(一)女50周岁、男60周岁以上，过去无稳定工作单位的城镇居民。

　　(二)出生40天以上的婴幼儿；少年儿童、城镇中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)；城镇其他18岁以下未成年人；持有公安部门办理暂住证手续的外来务工人员(包括农民工)的未成年子女。

　　(三)城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人。

　　(四)其他城镇居民。以个人身份从事灵活就业的人员、失地农民。

　　(五)吴忠市所属县(市、区)城镇居民基本医疗保险实行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程，基金实行县(市、区)分级统筹管理。

　　四、基金筹集

　　参保居民按照规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。未成年人与成年人实行不同的筹资标准，按以下标准缴纳：

　　(一)成年人每人每年按280元筹集，个人缴纳200元，各级政府财政补助80元(中央财政补助40元，自治区财政补助20元，市、县财政补助20元；盐池、同心、红寺堡，自治区财政补助36元、本级政府财政补助4元)。其中属于低保对象、丧失劳动能力的残疾人员、低收入老年人(女50周岁、男60周岁以上)等困难居民，个人缴纳104元，政府补助176元。对重度、孤寡残疾人员个人缴费仍有困难的，由残疾人保障基金给予一定补贴。

　　(二)未成年人每人每年按110元筹集，个人缴纳30元，各级政府补助80元。其中属于低保对象或重度残疾的学生儿童，个人不缴费，政府全额补助114元。

　　(三)外来务工人员(含农民工)在我市各类中小学就读的子女也可参保，享受的政府补助由市县(区)财政负担。

　　(四)根据全市经济社会发展和居民收入增长、基本医疗需求等实际情况，适度调整个人缴费、财政补助标准和医疗保险待遇水平。

　　(五)政府补助资金列入各市、县(区)财政预算，各市、县(区)财政、民政部门应根据各级医疗保险经办机构提供的参保人数，审核确认各自承担的补助资金，并及时足额将补助资金划入财政专户。

　　(六)建立吴忠市城镇居民基本医疗保险基金统筹基金调剂制度，按照当年基金实际收入的5%统筹，待条件成熟后实行市级统筹管理，具体管理办法另行制订。

　　(七)开展大额医疗费用补助保险，实行市级统筹。大额医疗费用补助基金筹资水平：未成年人每人每年筹资30元，成年人每人每年筹资60元，由个人自愿缴费参保。其中属于低保、丧失劳动能力的残疾人员及低保、重度残疾学生、儿童和女50周岁、男60周岁以上低收入老年人，每人每年缴费60元，由自治区政府全额补助。

　　(八)因发生重大疫情、灾情，城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时，由政府财政垫支。

　　五、参保缴费

　　（一)每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。

　　(二)城镇居民参保应以家庭为单位整体参保，同一户籍内符合参保条件的居民，需全员登记参保。

　　(三)缴费方式以家庭为单位全员按年缴纳。居民可于上年10月1日至11月30日缴纳下年度医疗保险费。

　　(四)居民可持户口簿，以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期间内到户籍所在乡镇、街道、社区劳动保障事务所(站)办理参保登记手续。医疗保险费由乡镇、街道、社区劳动保障事务所(站)等代办机构出具相关票据。参保居民到委托银行缴费，医疗保险经办机构负责缴入财政专户管理。

　　(五)持有《城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》的居民，凭本人身份证、户口簿、当月领取低保金发放存折，到所在乡镇、街道、社区劳动保障事务所(站)办理登记手续。劳动保障事务所(站)审核确认后，将符合享受特殊医疗保险费补助的居民花名册报送市(县)医疗保险经办机构，并在社区进行公示，逐年审核。

　　(六)经审核符合参保条件的参保对象，足额缴纳年度保险费之后，领取《医疗保险证》(卡)，一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　(七)因本人原因(新增户籍人员除外)在2009年12月31日后参保的，参保费用全部由个人负担，政府财政不再补助。

　　(八)参保人员应当连续不间断地缴纳城镇居民基本医疗保险费，中断2个月以上续保视为重新参保。参保人员连续缴费达到一定年限的，根据医保统筹基金结余情况，可适当提高医疗保险待遇，具体办由市劳动和社会保障局另行制订。

　　六、医疗保险待遇

　　(一)基本医疗保险待遇。

　　1. 城镇居民基本医疗保险启动运行后，当年基金支出占收入的比例控制在85%左右，当基金支出占收入的比例低于85%时，将提高待遇支付比率；当基金支出占收入的比例超过90%时，将使用调剂金。

　　2.城镇居民基本医疗保险基金主要支付住院和门诊大病的医疗费用中符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准规定的医疗费用。医疗保险基金支付比例平均达到53%；普通门诊按未成年人及在校学生每人每年30元、成年人每人每年60元的标准建立家庭门诊账户。城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准按照上述“三个目录”的有关规定执行。

　　3.住院医疗费的起付标准：社区卫生服务中心(含一级医院)200元、二级医院400元、三级医院700元。经社区卫生服务机构转诊转院的，每次住院治疗只支付一次起付额(按 次住院医疗机构的起付标准收取)；未经社区卫生服务机构转诊转院的，直接到二、三级定点医院住院的，住院起付标准提高20%(急救、抢救除外)。一个年度内住院两次或两次以上的，从第二次起 ，住院个人自付的起付标准降低20%。

　　4.在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用支付比例分别为：社区卫生服务中心(一级医院)60%、二级医院45%、三级医院35%；未经社区卫生服务机构转诊转院的，医疗费用支付比例降低10%(急救、抢救除外)。

　　5.城镇居民基本医疗保险实行市、县级统筹，统一政策、分级管理。基金最高支付限额为：在一个参保年度内，最高限额为2万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，参加了吴忠市城镇居民大额医疗费用补助保险并缴费的人员，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，符合基本医疗保险支付规定范围的，由城镇居民大额医疗费用补助基金按80%给予支付，最高支付8万元。具体办法另行制订。

　　6.学生、儿童发生无责任人的意外伤害事故，所发生的门诊医疗费，超过100元以上的部分由基金支付80%，年度内最高累计支付限额为1000元。

　　(二)门诊大病待遇。患恶性肿瘤、肾移植及血透等特殊病种参保人员，符合吴忠市城镇居民基本医疗支付规定的本病种用药范围的门诊费用，起付标准为400元，超过起付标准以上的部分按照上述住院报销的规定支付。住院与特殊病种门诊的医疗费用实行累加计算，具体办法另行制订。

　　(三)参保居民享受基本医疗保险后，符合辖区内各县(市、区)《城市医疗救助制度实施意见》救助条件的，可按规定享受救助待遇，由民政部门管理服务。

　　七、医疗保险管理和服务

　　(一)组织管理

　　政府建立城镇居民基本医疗保险工作联席会议制度，负责全市城镇居民医疗保险试点工作的组织领导、重大决策、总结评估和监督检查，对各县(市、区)工作进行统筹协调，解决工作中的困难和问题。

　　吴忠市劳动和社会保障局是我市城镇居民基本医疗保险行政管理部门，统一制订政策，组织和指导全市城镇居民基本医疗保险管理工作。各县(市、区)人事劳动保障局主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。

　　各县(市、区)医疗保险事务管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办机构(以下简称经办机构)，具体承办统筹地区的城镇居民基本医疗保险业务。

　　各乡镇(街道)社区劳动保障事务所(站)为城镇居民基本医疗保险服务平台，负责城镇居民参保登记、缴费发证、政策咨询和就医管理等经办服务工作。

　　市医疗卫生行政管理部门是社区卫生服务机构的主管部门。社区医疗卫生服务站建设应适应城镇居民基本医疗保险服务的需求，保障城镇居民基本医疗保险制度顺利进入社区。

　　政府成立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等多方代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对医疗保险管理、服务、运行的监督。

　　建立医疗保险专业技术标准组织和专业咨询组织，逐步完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。

　　(二)基金管理

　　城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，分账核算，专款专用，不得相互挤占挪用，不得提取管理费。医疗保险经办机构应当按照城镇职工医疗保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基金收支管理。市劳动和社会保障局要会同市财政局和审计局定期对全市城镇居民基本医疗保险基金管理和使用情况进行监督检查，定期向市人民政府报告基金的运行情况，每年将参保人数、基金收支、参保人员享受待遇等情况向社会公布一次，接受社会监督。

　　(三)医疗服务管理

　　建立以社区卫生服务站为医疗服务基础，社区卫生服务中心为枢纽，综合协议大医院为指导的城镇居民基本医疗保险服务体系的参保人员就医管理机制。实行 诊负责，双向转诊及住院、门诊大病一体化服务的管理体系，保障城镇居民住院、门诊大病基本医疗服务。

　　各县(市、区)将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，通过减免挂号费、诊疗费和药品“三统 一”等优惠政策，实行 诊试点，引导居民到社区卫生服务机构就医。初步形成 “小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。强化社区就医导向机制，具体办法按照《关于促进城镇基本医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的意见》(宁劳社发〔2007〕95号)和自治区有关规定另行制订。

　　八、加强基础建设，保证制度平稳运行

　　(一)加强医疗保险经办机构能力建设。医疗保险经办机构及乡镇、社区、街道办事处劳动保障事务所(站)因工作量的增加需要增加工作人员，从多渠道逐步解决，并强化人员队伍的能力建设。建立城镇居民基本医疗保险计算机网络管理软件，逐步健全覆盖街道、社区的城镇居民医疗保险服务体系及计算机网络管理系统，实现对参保登记、基金收缴、就医结算、信息查询、内控监管等各个环节的计算机管理。

　　(二)加强街道、社区劳动保障服务平台建设。建立适合城镇居民基本医疗保险工作特点的服务管理体系，做好参保服务管理。以医疗保险经办机构为主体，以街道、社区劳动保障事务所(站)为服务平台，做好城镇居民参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等经办服务工作。在乡镇、街道办事处劳动保障事务所（站）增加医疗保险管理职责，聘用或选配专职劳动保障专管员，具体负责城镇居民基本医疗保险工作。

　　(三)加强社区卫生服务体系建设。各级政府要将城市社区卫生服务机构纳入城市基础设施建设和社会事业发展总体规划，进一步加强社区卫生基础设施建设和人才培养，健全服务体系，完善相关政策和服务功能。市（县、区)卫生行政部门要落实有关政策，采取积 措施强化社区公共卫生服务，使城市社区卫生服务与城镇居民医保制度紧密结合，落实医疗收费优惠减免政策，为城镇居民提供方便快捷、费用低廉的社区卫生服务。科学、合理地布局城镇社区卫生服务机构服务网点，逐步将所有社区卫生服务机构及其人员纳入政府管理体系。

　　(四)加强信息管理。城镇居民基本医疗保险实行计算机信息化管理。建立连接医疗保险经办机构、乡镇(街道、社区)劳动保障工作平台、社区卫生服务机构、医疗机构及金融机构的管理服务体系和服务网络，为参保居民提供参保和就医实时结算、待遇及时享受的人性化服务，并对在社区就医的医疗保险支付比例给予倾斜，降低参保居民的医疗费用。

　　(五)建立与工作量挂钩的经费保障机制。城镇居民基本医疗保险工作经费将按实际参保缴费人数每人每年补助5元的标准建立经费保障机制。将城镇居民基本医疗保险试点工作专项经费和经常性经费纳入本级财政预算，确保工作顺利开展。

　　九、实施步骤

　　(一)制订试点工作实施方案和配套政策。4月15日前向自治区人民政府报批试点工作实施方案，4月中旬启动试点工作，5月底前制订并出台各项配套政策。

　　(二)采集城镇居民参保基本信息。由各县(市、区)人民政府安排入户摸底登记、信息采集工作，市劳动保障部门负责对相关业务人员进行培训，5月1日后全面开展入户摸底调查，采集信息，同时，通过多种形式，广泛深入地开展宣传教育和动员工作。

　　(三)同步做好经办机构队伍建设、街道社区劳动保障服务平台建设、医保管理信息系统建设及社区卫生服务机构能力建设等工作，确保6月份启动城镇居民基本医疗保险工作。

　　十、组织领导和工作要求

　　建立面向全体城镇居民的医疗保险制度，是一项社会系统工程，既具有紧迫性和必要性，又具有长期性和复杂性。

　　(一)提高认识，加强领导。将医疗保险制度拓展到全体城镇居民，是党和政府解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题的一项民心工程。为加强领导和协调，市政府建立城镇居民基本医疗保险工作联席会议制度，联席会议领导小组组长由政府分管副市长担任，成员由市政府相关部门负责人和各县(市、区)政府有关领导组成，联席会议下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，承办试点的具体实施工作。各县(市、区)人民政府应成立相应的组织机构，领导本辖区内街道、乡镇实施好试点工作。

　　(二)通力合作，协调推进。城镇居民参加医疗保险工作涉及众多利益主体和利益格局调整，各县(市、区)、各部门要通力合作，协调推进，确保试点工作顺利开展。

　　1.各县(市、区)人民政府领导本辖区内的城镇居民基本医疗保险试点工作，贯彻落实自治区、吴忠市关于城镇居民医疗保险试点工作的各项政策措施，协调解决工作中的困难和问题。

　　2.市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，要会同卫生、财政、发展改革、民政等部门，及时制订城镇居民基本医疗保险试点方案、实施细则以及各项配套政策。

　　3.市编办和人事局要根据我市医疗保险事业发展的需要，建立与服务人群和业务量挂钩的编制确定办法，妥善解决市医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇（街道）劳动保障事务所(站)的人员编制或人员聘用和调配。

　　4.各县(市、区)财政部门要根据城镇居民基本医疗保险试点工作的需要，合理安排试点工作经费，筹资解决医疗保险经办机构和基层劳动保障平台建设问题，以及社区卫生服务机构建设问题，积 协调做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作。

　　5.各县(市、区)卫生部门要加快社区卫生服务机构的建设。社区卫生服务所（站）的服务能力要能满足城镇居民基本医疗保险医疗服务需求，实行药品“三统一”和减免挂号费、诊疗费等优惠政策，确保我市城镇居民基本医疗保险顺利进入社区。

　　6.发展改革、审计、民政、药监、教育、公安等部门依据各自职责，积 协助做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

　　7.各县（市、区）医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的各项管理工作，指导或经办具体业务。

　　(三)广泛宣传，扎实工作。要充分利用电视、广播、报刊等新闻媒体，采取多种形式，积 、正确地宣传城镇居民基本医疗保险的各项政策，确保试点工作顺利实施。

　　(四)加强管理，做好服务。城镇居民基本医疗保险工作，是一项范围更大、领域更广、层次更深、任务更艰巨的工作。全市各级劳动保障部门及其医疗保险经办机构要认真开展调查研究，摸清情况，探寻解决问题的办法，为领导决策提供依据；要积 开展工作，敢于创新，克服经办保险工作中出现的各种困难，发扬不怕苦、不怕累的精神，为群众提供优质、高效、便捷的服务；要加强基金的管理和监督，保障基金安全运行，让党和政府放心，让人民群众满意。

(完)