乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则

乐山市人民政府办公室关于转发市劳动保障局、市财政局《乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知

各区、市、县、自治县人民政府，市级各部门，有关单位：

　　市劳动保障局、市财政局《乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇八年五月二十二日

乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则

　　为切实做好城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，根据《乐山市城镇居民基本医疗保险试行办法》（乐府发〔2008〕27号）（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

章 参保范围

条　本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员均应参加城镇居民基本医疗保险：

（一）小学、中学、中专、技校、职业高中等教育机构有学籍的学生和托幼机构幼儿。

（二）十八周岁以下的非在校少年儿童（含婴幼儿）。

（三）年满十八周岁及以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业人员。

第二条 农村户籍学生，可以在新型农村合作医疗和居民医保两种医疗保障方式中任意选取其中一种参加。

第二章 政府补助与个人缴费

第三条 学生和未年满18周岁的少年儿童每人每年筹资标准为100元，其中政府补助为80元，个人缴费20元（2008年7-12月个人缴费10元）。

属于低保家庭、重度残疾的学生和少年儿童每人每年政府补助90元，个人缴费10元（2008年7-12月个人缴费5元）。

第四条 年满18周岁及以上非从业城镇居民的筹资标准2008年度为每人280元，其中政府补助80元，个人缴费200元（2008年7-12月个人缴费100元）。

属于城市低保对象、重度残疾人和60周岁以上的低收入老年人，每人每年政府补助190元，个人缴费90元（2008年7-12月个人缴费45元）。

第五条 城市“三无人员”，属于个人应缴纳的部分，在城市医疗救助资金中给予全额补助，个人不再缴费。

第六条 新生婴儿出生后90天内参保的，6月30日前参保应缴纳全年费用，6月30日后参保缴纳半年费用。

第三章 参保登记办理

第七条 参保缴费时间：

居民医保参保（续保）登记和缴费实行限时预缴费制度。即统一在每年度的10月20日-12月20日一次性缴纳下一年度的医疗保险费，逾期不再办理（2008年下半年的参保缴费时间为6月1日至6月30日）。

新生婴儿在出生90天内参保的，不受规定时间限制。参保时凭户籍登记证明，直接到户口所属的街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）办理参保缴费手续；超过90天参保的，在每年度规定的参保（续保）时间办理。

因学籍、户籍转入的人员（如学校新招生、户籍外地转入、市内区县之间流动等），在每年度规定的时间统一办理参保（续保）手续。

第八条　学生参保在教育行政主管部门领导下，由就读学校统一组织参保登记和缴费（市教育局直属学校的学生由市教育局负责，各学校组织参加市中区居民医保）。
学生参保时需提交户口薄复印件。学校将集中收取的医疗保险费存入居民医保经办机构指定的银行帐户，录入参保学生基本信息，凭银行缴款凭据及参保缴费登记表纸质材料和电子文档，到居民医保经办机构办理参保缴费登记确认手续，领取相关收据和证、卡。

第九条　十八周岁以下的非在校少年儿童和十八周岁及以上的非从业城镇居民的参保，由街道办事处、乡镇政府统一组织，在户籍所在地街道（社区）、乡镇办理参保登记和缴费手续。城镇居民以家庭为单位参保，同一个家庭中，符合参保条件的家庭成员，应同时办理。

（一）居民参保时应提供户口薄、身份证复印件和1张1寸近期免冠彩照以及特殊困难人员证明材料，填写参保缴费登记表，经街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）审核无误后，到指定银行（乡镇财政所）缴费，凭缴费凭据领取相关收据和证、卡。

（二）街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）凭参保缴费登记表录入居民参保缴费基本信息后，将参保缴费登记表、收据留存联、居民身份证复印件、特殊困难人员证明材料和参保缴费汇总表，交当地居民医保经办机构办理参保缴费确认手续。

第十条　符合条件的特殊困难人员参保登记还需提供以下证明材料：

（一）低保人员及低保家庭学生应提供《乐山市城市居民最低生活保障金领取证》原件、复印件和领取低保费的凭证。

（二）重度残疾人（学生）应提供《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。

（三）城市“三无人员”应提供当地民政部门出具的相关证明。

（四）低收入老年人应提供本人及配偶收入的相关证明。

第十一条　参保人员缴纳医疗保险费后，如发生户籍迁移、学籍转移、死亡时，不论是否已享受医保待遇，其缴纳的医保费不予退还。

参保人员户籍、学籍在乐山市境内跨县（市、区）转移并连续参保缴费的，转入地连续计算缴费年限；发生死亡的，由街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）及时向医保经办机构申办注销。

第四章 医疗保险待遇

第十二条　参保人员享受城镇居民基本医疗保险的待遇包括住院医疗费用和门诊大病费用，由居民医保基金按规定支付。

第十三条　居民医保参照城镇职工基本医疗保险的规定，实行住院起付线标准和最高支付限额（封顶线）管理，具体标准每年由市劳动保障局向社会公布。2008年住院起付线标准为：三级及以上医院740元；二级医院500元；一级和未定级医院350元；社区卫生服务中心200元。异地住院980元。住院最高支付限额（封顶线）为30000元。

第十四条 居民在一个自然年度内多次住院的，从第二次起，起付线标准按10%逐次降低，但最低不应低于住院起付线规定标准的50%。

第十五条　居民医保住院支付比例：参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费，在起付线以上和最高支付限额以内的，居民医保基金根据医院等级按下列比例支付：社区卫生服务中心为75%；一级和未定级医院为70%；二级医院为60%；三级医院为55％。乐山市境外的异地就医统一为50％；慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后病人医疗费不分医院等级，均按85％支付。

第十六条　参保人员住院医疗费用的支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、乙类药品及部分支付费用诊疗项目的个人先付比例，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。 、省、市有新规定的按新规定执行。

第十七条　参保人员连续参保缴费的，其医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日。

2008年6月1日至2008年6月30日办理参保缴费手续的，医疗保险待遇有效期为2008年7月1日至2008年12月31日。

新生婴儿出生后90天内参保的，医疗保险待遇从缴费次月起享受。

第十八条　2008年居民医保启动一年后新参保（除新生婴儿出生90天内参保）和发生中断缴费后重新参保的，其医疗保险待遇从缴费次年起满6个月后享受。

第十九条　参保人员在乐山市境内县（市、区）间发生户籍迁移、学籍转移的（含升学、转学），其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续生效，在转入地按规定参加次年城镇居民医保的，视同连续参保。参保后户籍、学籍从乐山市境内转出的，其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续生效。

第二十条　参保人员参加居民医保连续缴费10年以上的，从连续缴费的第11年起住院费最高支付限额（封顶线）在当年标准的基础上增加5000元。如发生中断缴费，则连续缴费的年限重新计算。

第二十一条　参保人员参加居民医保连续缴费10年以上的，从连续缴费的第11年起每增加1年缴费，其住院支付比例提高1%，提高比例累计不超过10%。如发生中断缴费，则连续缴费的年限重新计算。

第五章 医疗费结算及医疗服务管理

第二十二条　参保人员在乐山市境内住院，凭居民医疗保险证、卡（学生还需学生证或学校证明）在全市范围内定点医疗机构办理住院手续。其发生的住院医疗费用，属个人承担的部分（含不属报销范围的自费、起付线、乙类药品和部分诊疗项目个人 付费用以及按统筹支付比例结算后应由个人承担的部分费用等）由定点医疗机构与个人结算；属于居民医保统筹基金支付的部分，由各级医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十三条　参保人员因病情原因需转院治疗的，参照城镇职工基本医疗保险规定办理转院相关手续，住院起付线就高计算一次。

第二十四条　参保人员在异地（乐山市境外）患病、急救等发生住院及转往异地医保定点医疗机构继续治疗的，需按规定办理住院申报手续，其在异地医保定点医疗机构发生的住院费用，先由个人全额垫付，个人凭居民医疗保险证、卡、身份证（学生证或学校证明）以及出院证、费用清单、出院结算发票等资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第二十五条　门诊大病按以下办法管理：

（一）参保人员在定点医疗机构发生的针对恶性肿瘤的放疗、化疗；慢性白血病的放疗、化疗；系统性红斑狼疮的免疫治疗；慢性肾功能衰竭透析治疗；以及器官移植术后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专科治疗等六病种的门诊医疗费用，视同居民医保住院费用纳入居民医保基金支付。其年度内居民医保基金支付的门诊大病治疗费用和住院医疗费用之和不得超过最高支付限额（封顶线）。

（二）上述六病种治疗的门诊治疗起付线按就诊医院的住院起付线标准，在一个自然年度内由参保人只负担一次（不同等级医院，就高补差）。门诊大病治疗支付比例按以下标准执行：慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的费用，不分医院等级，均按85％支付；恶性肿瘤的放疗、化疗，慢性白血病的放疗、化疗，系统性红斑狼疮的免疫治疗，器官移植术（除肾移植术外）后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专项治疗的门诊治疗费的支付比例，不分医院等级，均按60%支付。

（三）上述六病种的门诊治疗管理，实行申报审批和定点治疗管理。具体由参保人凭二级及以上医疗机构病情证明及有关病历资料到居民医保经办机构申请，经审核同意后，在选定的定点医疗机构治疗。

（四）参保人员在乐山市境内定点医疗机构发生的上述门诊大病治疗费用，属个人承担部分，由参保人员直接在定点医疗机构进行结算；属统筹基金支付部分，由居民医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

（五）在异地发生的门诊大病治疗费，按异地住院结算办法报销。

第二十六条　定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、违规收费等，医保经办机构有权拒绝支付或追回违规费用并按医疗服务协议进行处理；劳动保障行政部门可视情形给予限期整改、取消定点医疗机构资格等处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

第二十七条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应当拒绝支付；已经支付的，应依法责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依照国务院《劳动保障监察条例》的规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条　劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金流失的，须追回流失的医疗保险基金，并给予当事人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 城镇居民补充医疗保险

第二十九条　为了进一步减轻参保人员医疗负担，化解大病风险，城镇居民在参加居民基本医疗保险后，可以自愿参加居民补充医疗保险。在校学生由学校统一组织，18周岁及以上非从业人员和未满18周岁的少年儿童（含婴幼儿），由户籍所在地的街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）组织。参保缴费与居民医保缴费同时办理，待遇有效期与居民医保同步。补充医疗保险赔付结算与居民医保同时办理。

第三十条　居民补充医疗保险每年缴费标准及享受待遇标准，按市劳动保障局批转的平安养老保险股份有限公司乐山中心支公司有关规定执行。

第七章 附则

第三十一条　各类参保人员的年龄确定，以预缴费当年12月31日为基准日。

第三十二条　特殊困难人员的认定办法：

（一）低保对象是指经民政部门认定，持有《乐山市城镇居民最低生活保障金领取证》的人员。

（二）重度残疾人是指：持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级残疾人。

（三）低收入老年人是指年龄在60周岁以上，本人及配偶的月平均收入在本市城镇居民最低生活保障标准两倍以内的（含两倍），经社区初审公示无异议后，由乡镇政府（街道办事处）审定。

低收入老年人的收入认定：本人或配偶领取养老保险金的，以社保经办机构出具的领取养老金证明作为收入认定依据；配偶有工作单位的，以所在单位出具的书面收入证明作为收入认定依据；其他情况收入经社区初审公示无异议后，由乡镇政府（街道办事处）审定。

（四）城市“三无人员”是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（抚养人、扶养人）并经民政部门认定的人员。

上述四类人员，如同时符合两种或两种以上身份的，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

第三十三条　街道（社区）、乡镇及学校，应确定1—2名专职或兼职经办人员，在居民医保经办机构的指导下，具体负责以下居民医保基础工作：

（一）负责居民医保的参保组织及政策宣传；

（二）负责居民医保的参保登记及缴费指导，按照规定对特殊困难人员参保缴费进行审核，录入参保人基础信息，填发缴费收据和居民医疗保险相关证（卡）；

（三）整理参保缴费相关资料，统计、上报居民参保缴费情况；

（四）协助居民医保经办机构将居民缴存资金转入居民医保基金账户；

（五）协助医保经办机构办理参保人员的住院及门诊大病费用报销。

第三十四条　居民医保经办机构每年1月底前将参保缴费情况进行汇总，经当地劳动保障部门审核后报同级财政部门。各级财政部门应按规定将城镇居民医保政府补助资金列入财政预算，并将 、省、市、县政府补助资金按时划拨给医疗保险经办机构的基金专户。

第三十五条　加强基础平台建设，提高经办管理能力。建立和完善医疗保险经办机构公共服务窗口和管理网络及信息系统；大力加强社区劳动保障平台建设，充分发挥社区劳动保障平台在开展城镇居民医疗保险中的积 作用。各级人事劳动保障部门要按医保服务人群和服务量增加人员编制。各级财政要把医疗保险经办服务体系的运行经费，纳入本级财政预算，确保居民医保顺利开展。

第三十六条　参保人员与用人单位签定用工劳动合同后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险享受城镇职工医保待遇。居民医疗保险和职工医疗保险的待遇不能重复享受，如同时参加城镇职工医疗保险和居民医保，参保人可按医保待遇就高不就低的原则享受。

原参加过居民医保的人员在与用人单位解除劳动关系的当年，凭医保经办机构出具的参加职工医保的证明，又重新参加居民医保的，其原参加居民医保的最后一次连续缴费年限与再次参加居民医保的缴费年限合并连续计算。

第三十七条　全市统一制定居民医疗保险证、卡标准，条件成熟后实行《乐山市社会保障卡》管理。

第三十八条　居民医保调剂金制度由市劳动保障局、市财政局依照《试行办法》另行制定。

第三十九条　本实施细则由乐山市劳动和社会保障局负责解释。

(完)